Когда менять тактику при сложной холецистэктомии

Где проходит граница безопасной диссекции при остром холецистите? Международная серия исследований BOLAC и российское исследование операции при вклиненном камне в шейке желчного пузыря дают возможность обсудить выбор тактики.

Доктор медицинских наук Чжао Алексей Владимирович, почётный главный редактор журнала «Медицина высоких технологий», главный врач сети клиник К+31, отвечает на вопросы редакции.

Что показало исследование BOLAC

Многоцентровая ретроспективная серия объединила 1805 пациентов с острым калькулёзным холециститом из 22 стационаров Северной Италии. В 176 операциях (9,8%) потребовался отход от стандартной лапароскопической холецистэктомии, включая субтотальную резекцию или конверсию. Самая распространённая причина (54,2% резервных вмешательств) — невозможность достичь критического обзора безопасности анатомических структур.

Желчеистечение после резервных вмешательств отмечено в 10,8% случаев против 2,3% при стандартной операции; тяжёлые осложнения — в 4,5% против 1,6%. Эти ассоциации не доказывают, что смена тактики вызвала осложнения: резервные операции требовались при более сложной анатомической и воспалительной ситуации.

Российская публикация: конкретный способ преодоления опасной анатомии

Материал сопоставлен с работой «Ретракция конкремента, вклиненного в шейку желчного пузыря, и рассечение кармана Гартмана в ходе лапароскопической холецистэктомии: сравнительный анализ эффективности и безопасности»  опубликованной в журнале «Медицина высоких технологий» .

В российской работе проанализированы 104 пациента: в 62 случаях проведена ретракция конкремента, в 42 при её неэффективности — рассечение кармана Гартмана с удалением камня. Частота осложнений не ниже IIIa степени по Clavien–Dindo составила соответственно 22,6% и 4,8% (p=0,014). Группы формировались по результату предыдущего этапа операции, без рандомизации. Поэтому сравнение не доказывает самостоятельного преимущества одного приёма.

Исследования дополняют друг друга по обсуждаемой проблеме, но не объединяются по исходам.

Комментарий эксперта:

Вопрос 1. Как интерпретировать различие осложнений 22,6% и 4,8% при отсутствии рандомизации?

Чжао А. В.: «Рандомизации не было, однако объяснить различие в частоте можно тем, что при освобождении кармана Гартмана улучшается тракция желчного пузыря и ЛХЭ выполняется с лучшей визуализацией треугольника Кало и уменьшается необходимость холецистэктомии от дна, что, возможно, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений, за счёт уменьшения жидкостных скоплений и желчи в зоне операции»

Вопрос 2. Когда восстановление подвижности кармана Гартмана позволяет продолжить диссекцию, а когда следует остановиться?

Чжао А. В.: «После освобождения кармана Гартмана тракция позволяет визуализировать треугольник Кало с его структурами, если при этом сохраняется инфильтрат, не позволяющий дифференцировать элементы треугольника: общий печёночный проток, пузырный проток, пузырная артерия безопасная диссекция невозможна и необходимо переходить на отделение пузыря от дна до инфильтрата и выполнение резекции желчного пузыря с оставлением части кармана Гартмана или конверсию в открытую операцию, что нежелательно.»

Вопрос 3. Какую последовательность действий выбрать при плотном инфильтрате и вклиненном камне?

Чжао А. В.: «Последовательность при плотном инфильтрате в шейке: Холецистэктомия от дна до кармана Гартмана, удаление вклиненного камня, оценка анатомии со стороны вскрытого желчного пузыря и в случае невозможности дифференцировки анатомии треугольника Кало – ограничиться резекцией желчного пузыря с подведением дренажа к остаткам кармана Гартмана. В последующем при желчеистечении возможно выполнение ЭПСТ и временного стентирования ОЖП пластиковым стентом.»

Вопрос 4. Почему более частые осложнения после резервной операции не доказывают вред смены тактики?

Чжао А. В.: «Резервная операция в варианте резекции желчного пузыря выполняется в сложных ситуациях и число осложнений может быть больше, чем при простых холецистэктомиях и никак сама по себе не является причиной этих осложнений, наоборот, при этом избегается повреждение внепечёночных желчных путей и печеночной артерии»

Вопрос 5. Нужны ли дополнительные показатели и исследования для обоснования выбора резервной тактики?

Чжао А. В.: «Все перечисленное может быть включено, однако, эти работы уже были выполнены и в сложных ситуациях необходимо ограничиваться резекцией желчного пузыря или реже конверсией в открытую операцию, которая может завершиться также резекцией желчного пузыря, потому что риски ятрогенной травмы при этом не уменьшаются»

Редакционный итог

В практическом центре обсуждения — не формальное завершение стандартной операции, а своевременное распознавание невозможности безопасной диссекции. BOLAC показывает частоту перехода к резервной тактике в большой серии, российская работа — один из технических путей изменения условий визуализации. Оба материала требуют осторожной интерпретации сравнений; комментарий Чжао А.В. уточняет клиническую логику выбора, но не заменяет индивидуального интраоперационного решения.

Мы в ВК | ТГ | МАКС