Неоадъювантная радиотерапия при раке поджелудочной железы: улучшение R0 без выигрыша в выживаемости

Новое исследование показывает: более выраженный патоморфологический эффект лечения не всегда приводит к улучшению отдалённых результатов. Как интерпретировать это расхождение и какое место радиотерапия должна занимать в лечении протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, комментирует д.м.н., профессор Алексей Владимирович Чжао.

Кратко напомним

В JAMA Surgery опубликовано ретроспективное исследование пациентов, перенёсших панкреатэктомию после неоадъювантного лечения протоковой аденокарциномы поджелудочной железы. В анализ вошли 800 пациентов из двух высокообъёмных центров; после сопоставления сравнивали две группы по 226 человек, получавших химиотерапию с радиотерапией или без неё.

Добавление радиотерапии было связано с увеличением частоты R0-резекции — 85% против 52,2%, отсутствия метастазов в лимфатических узлах — 61,5% против 33,6% и полного патоморфологического ответа — 6,6% против 4,4%. Однако различий в бессобытийной и общей выживаемости, а также в частоте локорегионального рецидива выявлено не было.

Исследование вошло в еженедельную подборку, поскольку ставит принципиальный для современной онкохирургии вопрос: можно ли считать повышение частоты R0-резекции достаточным основанием для расширения неоадъювантной радиотерапии, если это не сопровождается улучшением отдалённых результатов?

Мнение эксперта

Алексей Владимирович Чжао
д.м.н., профессор
Абдоминальная хирургия • трансплантология • хирургическая онкология

Ответы приводятся в авторской редакции, без изменений.

R0 и N0 важные факторы оценки степени радикальности операции… в тоже время они не единственные во множестве факторов, определяющих прогноз.

1. Как хирург должен интерпретировать расхождение между R0-резекцией 85% против 52,2% и полным отсутствием преимущества по общей и бессобытийной выживаемости? Означает ли это, что R0 после неоадъювантного лечения перестаёт быть надёжным суррогатом клинического результата?

R0 и N0 важные факторы оценки степени радикальности операции, но при местно распространенном протоковом раке поджелудочной железы, как и впрочем других опухолях на без рецидивную и общую выживаемость влияют наличие периневральной и перилимфатической инвазии, инвазии в окружающую клетчатку, степень эпителиально-мезенхимального перехода, степень дифференцировки опухоли ее генетический профиль, наличие циркулирующих опухолевых клеток, положительных смывов из брюшной полости, местным и общим противоопухолевым иммунитетом, а также огромным числом не подающихся анализу эпигенетических факторов. Важным в исследовании представляется тот факт, что сочетание неоадьювантной терапии с радиотерапией позволяет повлиять на такие параметры как R0 и N0, в тоже время они не единственные во множестве факторов, определяющих прогноз при злокачественных опухолях в том числе и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

2. Могло ли отсутствие выигрыша быть связано с тем, что в исследовании объединили резектабельные и погранично-резектабельные опухоли? В какой анатомической или биологической подгруппе лучевая терапия всё же может облегчить выполнение радикальной операции?

В настоящее время внедрение высокоэффективных методов радиотерапии(радиохирургии) позволяют увеличить частоту конверсии нерезектабельных и погранично резектабельных опухолей в резектабельные, однако, учитывая наличия множества факторов, определяющих прогноз, как это было сказано выше комбинация радиотерапии с адьювантной терапией не могут достоверно улучшить результаты при распространенных опухолях поджелудочной железы.

3. Насколько корректно оценивать эффективность предоперационной лучевой терапии только среди пациентов, которые в итоге дошли до панкреатэктомии? Может ли такой отбор скрывать случаи прогрессирования или токсичности, из-за которых операция не состоялась?

Конечно, необходимо понимание о причинах исключения пациентов для операции: побочные реакции от химиолучевой терапии, прогрессирование заболевания? В идеале следует проводить рандомизацию исследования для получения объективных данных по эффективности того или иного протокола лечение

4. Что сегодня важнее при выборе неоадъювантной стратегии: локальная резектабельность по данным КТ или биология опухоли — динамика CA 19-9, ответ на системную терапию, молекулярный профиль и отсутствие раннего метастазирования?

Все перечисленное имеет значение, для отдаленного прогноза, однако, с хирургической точки зрения, конечно важна резектабельность опухоли.

5. Применимы ли результаты двух зарубежных высокообъёмных центров к российской практике?

Результаты международных исследований из высокопоточных центров могу с успехом применяться в России.

Редакционный вывод

Профессор Чжао подтверждает клиническую значимость R0-резекции и статуса N0, но подчёркивает, что эти показатели отражают лишь часть факторов, определяющих прогноз при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. Радиотерапия может улучшать локальные и патоморфологические показатели, однако этого недостаточно для автоматического улучшения выживаемости при заболевании с выраженным системным компонентом.

Существенным ограничением исследования остаётся отбор только пациентов, которые после неоадъювантного лечения дошли до операции. Полученные результаты не обосновывают универсальное добавление радиотерапии для всех резектабельных и погранично-резектабельных опухолей: для определения её реального места необходимы более точный отбор пациентов и рандомизированные исследования.

Первоисточник
De Stefano F. et al. Neoadjuvant Chemotherapy With or Without Radiotherapy in Resected Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. JAMA Surgery, 26 августа 2026 года. DOI: 10.1001/jamasurg.2026.3716.

Об эксперте

Алексей Владимирович Чжао — доктор медицинских наук, профессор, специалист в области абдоминальной хирургии, трансплантологии и хирургической онкологии, один из специалистов, стоявших у истоков развития трансплантации печени в России.