Трансдуральный шунт при АВМ: что учесть при планировании лечения

Мировые новости нейрохирургии под редакцией академика РАН Крылова Владимира Викторовича

• 28 августа 2026 года · Сосудистая и эндоваскулярная нейрохирургия
• Трансдуральная артерия может соединяться с дренирующей веной церебральной артериовенозной мальформации (АВМ), минуя её сосудистый узел — нидус.
• Neuroradiology — https://doi.org/10.1007/s00234-026-04161-y

Продолжаем разбор этой новости из подборки за 27 августа — 2 сентября 2026 года
Илья Владимирович Сенько объясняет, почему такая анатомия важна при планировании эндоваскулярного и микрохирургического лечения.

Что показало исследование

В ретроспективное исследование 16 центров вошёл 521 пациент с 524 АВМ; всем выполнили шестисосудистую цифровую субтракционную ангиографию. Трансдуральный приток выявили у 88 из 524 АВМ (16,8%). У 25 из этих 88 мальформаций (28,4%) артерия соединялась непосредственно со стенкой дренирующей вены; у остальных 63 — с нидусом.

Фистулёзно-доминантная морфология была единственным независимым предиктором прямого соединения с веной. Между двумя вариантами трансдурального притока значимых различий по полной облитерации и функциональному исходу не обнаружили.

Работа описывает ангиоархитектуру, но не доказывает повышение риска осложнений эмболизации или преимущество конкретной тактики. Интерпретацию ограничивают ретроспективный дизайн, отбор по полноте ангиографии и только 25 АВМ с прямым соединением с веной.

Главный редакционный вопрос

Должно ли выявление прямого трансдурального шунта в дренирующую вену менять протокол ангиографии и стратегию эмболизации церебральных АВМ — или пока это лишь анатомическая классификация без доказанного влияния на безопасность лечения?

Наличие трансдурального шунта непосредственно в дренирующую АВМ вену при эндоваскулярном лечении имеет важное значение, так как закрытие вены может привести к нарушению оттока крови от АВМ и её разрыву. Кроме того, эмболизирующий материал может мигрировать по вене в синус и вызвать его окклюзию.

При микрохирургическом лечении наличие трансдурального шунта также необходимо учитывать при вскрытии твёрдой мозговой оболочки над АВМ. Повреждение артериовенозного соустья может привести к повреждению дренирующей вены с последующим кровотечением и вынужденной окклюзией дренирующей вены при функционирующей АВМ.

Комментирует исследование:

Илья Владимирович Сенько

Доктор медицинских наук, врач-нейрохирург высшей категории; заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, главный внештатный нейрохирург ФМБА России.

1. 1. Следует ли выполнять полноценную шестисосудистую ангиографию с оценкой менингеальных ветвей всем пациентам с церебральной АВМ — или только при крупных, поверхностных и затылочных мальформациях?

Шестисосудистая ангиография должна выполняться всем пациентам с АВМ головного мозга.

2. 2. Какие ангиографические признаки позволяют отличить трансдуральный фидер, заканчивающийся в нидусе, от прямого соединения с дренирующей веной и от сопутствующей дуральной артериовенозной фистулы?

Прямой шунт из артерий бассейна наружной сонной артерии в вену без заполнения узла АВМ свидетельствует о трансдуральной фистуле.

3. 3. Как обнаружение прямого шунта в дренирующую вену должно влиять на порядок и допустимую глубину эмболизации, выбор эмболизирующего материала и решение о переходе к микрохирургическому или гибридному лечению?

Как правило, эмболизация ветвей наружной сонной артерии, питающих АВМ, выполняется в последнюю очередь, когда поток в узле или дренирующих венах минимальный или отсутствует. В зависимости от гемодинамических характеристик АВМ применяются разные типы эмболизирующего материала и технические модальности. Переход к гибридному методу выполняется, когда нет возможности тотального выключения мальформации из кровотока или эмболизация опасна ввиду преждевременного закрытия вены и увеличения риска разрыва АВМ.

4. 4. Авторы не выявили различий по полной облитерации, осложнениям и функциональным исходам. Означает ли это, что новая классификация пока имеет преимущественно описательное значение, или выборка недостаточна для выявления специфического риска венозной окклюзии?

Несмотря на то что авторы не выявили статистически значимых различий у пациентов с трансдуральными шунтами и без них по степени облитерации и функциональным исходам, по моему мнению, данная классификация может предотвратить определённые интраоперационные осложнения.

5. 5. Насколько применима предлагаемая ангиографическая оценка в российской практике и какие пациенты с АВМ должны направляться в центры с микрохирургическими, эндоваскулярными и гибридными возможностями?

Все пациенты с АВМ головного мозга должны проходить лечение в центрах, где есть возможности выполнения эндоваскулярного и микрохирургического лечения. Кроме того, при необходимости должна быть преемственность в лечении данной категории пациентов с центрами радиохирургии.

От редакции

После экспертного разбора практический фокус смещается к сохранению венозного оттока на этапах лечения АВМ. Илья Владимирович Сенько обращает внимание и на эмболизацию, и на вскрытие твёрдой мозговой оболочки при микрохирургическом доступе. Его позиция о полном ангиографическом обследовании и лечении в центрах с несколькими хирургическими возможностями представлена как мнение эксперта. Остаётся открытым вопрос, улучшает ли применение этой классификации исходы вмешательств: исследование такого эффекта не установило.